Identité
Civilité*:
Nom*:
Nom de jeune fille:
Prénom*:
E-mail*:
Adhérant C.S.L.R ?   

Je déclare sur l'honneur avoir fourni des informations exactes.

Sollicite mon inscription:
  -Aux ateliers suivant:
      Réconcilier le Citoyen avec la politique
      Réconcilier le Citoyen avec l’économie
      Réconcilier le Citoyen avec lui-même, (et avec ses semblables)
*Champ obligatoire